ESCRITO POR JMSANTABARBARA

Wednesday, 30 de January de 2013

Un nuevo documento tiene como objetivo proporcionar orientaciones sobre el uso adecuado e inadecuado de β-amiloide (Aß) tomografía poremisión de positrones (TEP) para ayudar a aclarar el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (AD) o la demencia frontotemporal.

Las directrices han sido desarrolladas por un grupo de trabajo de expertos en los campos de la imagen, neurología y enfermedades demenciales que fue golpeado por la Asociación de Alzheimer y la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SNMMI). El documento presenta tres escenarios en los que la determinación de la positividad o negatividad amiloide podrían elevar su nivel de certeza diagnóstica e influir en el plan de tratamiento del paciente.

Los miembros del grupo desarrolló las directrices después de una revisión detallada basada en la evidencia de la literatura. Las recomendaciones que se publican en línea 28 de enero en la enfermedad de Alzheimer y Demencia: La Revista de la Asociación de Alzheimer y The Journal of Nuclear Medicine.

Publicación oportuna

La publicación de las directrices es oportuna, dijo uno de los autores, Maria C. Carrillo, PhD, de la División de Relaciones Médicas y Científicas de la Asociación de Alzheimer, Chicago, Illinois, dijo a Medscape Medical News.

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado ya un agente, florbetapir F-18 (Amyvid, Eli Lilly) para su uso en proyección de imagen PET amiloide, y 3 otros agentes están en camino, dijo la Dra. Carrillo.

Sin embargo, la FDA no tiene que determinar quién debe recibir esta prueba. “No proporciona orientación en cuanto a quién debe hacerse este examen, y en qué momento del proceso de la enfermedad”, dijo. “Los profesionales de salud necesitan saber bajo qué circunstancias sería apropiado utilizar esta tecnología”.

Satoshi Minoshima, MD, PhD, miembro de la SNMMI y director, neuroimagen y Laboratorio de Biotecnología, Departamento de Radiología de la Universidad de Washington, Seattle, dijo que la sociedad está “ilusionado” con la capacidad de este “notable” la tecnología para detectar vida en personas la deposición de amiloide en el cerebro, que es “un proceso tan fundamental de la EA.”

Casos en que proceda

De acuerdo con el informe del grupo de tareas, cuando un paciente presenta un síntoma cognitivo que podría indicar AD pero el diagnóstico es incierto después de una evaluación exhaustiva, y al conocer la patología Aß probablemente aumentaría sin duda diagnóstica y alterar la gestión, las imágenes PET amiloide es apropiado para el siguientes personas:

• Los pacientes con persistente o progresiva inexplicable deterioro cognitivo leve (MCI). Los autores destacaron que no todos los pacientes con deterioro cognitivo leve deben ser referidos para PET amiloide. “Más bien, PET amiloide sería apropiado sólo en aquellos individuos que la demencia experto ha concluido que se benefician de una mayor seguridad de la patología subyacente, y cuya gestión clínica iba a cambiar como resultado de esta mayor seguridad”, escriben los autores.

• Los pacientes que cumplan criterios clínicos básicos para la EA posible gracias a la presentación clínica poco clara, ya sea un curso clínico atípico o una presentación de etiología mixta. Un curso atípico podría ser la aparición súbita o un curso episódico, mientras que otras fuentes de duda podría ser la presencia de una comorbilidad, como la enfermedad cerebrovascular, que podrían confundir la interpretación de los datos clínicos, los autores escriben.

• Los pacientes con demencia progresiva y atípicamente edad temprana de aparición, por ejemplo 50 a 65 años y, posiblemente, incluso más jóvenes. “El propósito de la evaluación es administrar el tratamiento sintomático racionalmente, que el empleo adecuado de manejo y las decisiones de estilo de vida, posiblemente derivar al paciente a los ensayos clínicos de candidatos que modifican la enfermedad de las terapias, y para proporcionar una base para el pronóstico y la planificación de la atención” sus notas del informe.

“Así que hay situaciones en las que sería útil para un médico y un paciente – también – a saber con mayor certeza qué tipo de demencia que están enfrentando, y ayudaría al médico con el tratamiento del paciente”, dijo la Dra. Carrillo . “El médico puede preguntar,” ¿Cómo puedo lidiar con esta persona? ¿Debo darles medicamentos que son caros? ¿Debo buscar otra causa? Si tengo más certeza de que no es Alzheimer, que podría ser capaz de encontrar otra causa que podría ser reversible, o podría desarrollar otro plan de tratamiento. ”

Para los pacientes, el Dr. Carrillo habló sobre el valor de conocer su estado amiloide. “Muchas personas nos dicen que les llevó 2 años para obtener un diagnóstico, y eso es 2 años que no tuvieron la oportunidad de participar en un ensayo clínico, obtenga tratamiento de borde de corte, o tomar el tratamiento actual, aunque es sólo sintomático.

Uso inapropiado

El grupo de trabajo también determinó que las imágenes de amiloide no es apropiado en las siguientes situaciones:

• En pacientes con criterios clínicos principales de EA probable con la edad típica de inicio;

• Para determinar la gravedad de la demencia;

• únicamente sobre la base de una historia familiar positiva de la demencia o la presencia de la apolipoproteína E;

• En pacientes con síntomas cognitivos que no está confirmada en el examen clínico;

• En lugar de genotipificación por presuntos portadores de la mutación autosómica “La evaluación clínica óptima en estos casos es la recolección cuidadosa de los antecedentes familiares, seguido (en su caso) por el asesoramiento genético antes y después de las pruebas genéticas para mutaciones conocidas”, dijeron los autores;

• En los individuos asintomáticos: “Hay un gran potencial para los pacientes y sus familias a hacer suposiciones incorrectas acerca de los riesgos y efectos futuros sobre la base de los resultados de la PET de amiloide”, escriben los autores. “En la actualidad, los daños potenciales superan a los beneficios mínimos La disponibilidad de terapias preventivas probadas sin duda alteraría la presente sentencia.

• El uso no médico (por ejemplo, las cuestiones legales, cobertura de seguros, o de selección de empleo).

El uso inapropiado de la tecnología puede “desperdiciar recursos médicos”, comentó el doctor Minoshima. Hizo hincapié en que expertos pueden diagnosticar AD mediante diagnóstico diferencial estándar “, incluso sin la imagen PET “.

Los autores subrayaron en su informe que el PET amiloide no constituye, y no es equivalente a un diagnóstico clínico de demencia y AD que la imagen es sólo una herramienta entre muchas que los médicos deben utilizar para tratar a los pacientes. “Las imágenes de PET amiloide no sustituye a una cuidadosa historia y examen”, escriben. “De hecho, la historia y la exploración son necesarios para comprender el contexto clínico necesario incorporar imágenes de los resultados en la toma de decisiones clínicas”.

Dr. Carrillo añadió que una tomografía PET amiloide positivo sólo determina la presencia de amiloide en el cerebro, lo que, junto con los ovillos de tau, son indicios que apuntan a AD. “Si usted tiene un escáner amiloide positivo, aumenta la certeza de que es posible que tenga AD, pero la FDA no aprobó esto como un diagnóstico para el Alzheimer, sino que sólo lo aprobó para el diagnóstico de si usted tiene o no amiloide en el cerebro. ”

Sin embargo, el grupo de trabajo señaló que un diagnóstico preciso de la causa del deterioro cognitivo suele ser muy importante para un médico para elegir el tratamiento adecuado y evitar las intervenciones indebidas.

Diferentes enfermedades demenciales tienen cursos distintivos, complicaciones y comorbilidades que alteran manejo no farmacológico y recomendaciones de tratamiento”, escriben.

Expertos en Demencia

Los miembros del grupo hicieron hincapié en la importancia del papel del experto en demencia en la evaluación de la necesidad de pruebas de diagnóstico. Estos expertos incorporar el resultado de PET en el proceso de evaluación clínica.

“Sentimos que las imágenes de amiloide es una especialidad y que la obtención de resultados de nuevo y ser capaz de interpretarlas y compartirlas con la familia probablemente se haría mejor a través de un especialista que ve una gran cantidad de casos de demencia”, explicó el Dr. Carrillo. “La tecnología es tan nueva y tan único TEP, y los médicos de atención primaria pueden no tener suficiente formación”.

Añadió que el plan es desarrollar Webinars educativos y cursos de formación continua para ayudar a los médicos de atención primaria de tren, así como médicos especialistas.

Aunque el documento define un “experto en demencia”, como un médico con experiencia en la evaluación y diagnóstico de la demencia, no está claro quién determinaría conveniencia de imágenes en áreas donde dichos expertos no están disponibles. Esto, dijo el Dr. Minoshima, probablemente será un tema de discusión en el futuro.

Agentes de amiloide

Cinco radiofármacos PET Aß se utilizan en múltiples sitios para la imagen de patología de la EA en vivo. Uno de ellos – Pittsburgh compuesto B (C-11PIB) – fue la primera en ser descrita y el más estudiado extensivamente, aunque sus cortos 20-minutos de vida media límites de uso clínico de rutina debido a la necesidad de un ciclotrón en el sitio.

Los 110 minutos de vida media de F-18-PET permite a incorporarse a la práctica clínica habitual, como ha ocurrido con (F-18) fluorodeoxiglucosa. Otro F-18-radiofármacos marcados con PET Aß incluyen flutemetamol y Florbetaben, además de fluorbetapir.

Una consideración en el uso de estos radiofármacos es el coste, cada prueba tiene un elevado precio. “Pero ahora, con la aprobación de la FDA, se considera de obligatoria cobertura en la mayoriía de sistemas sanitarios”, dijo la Dra. Carrillo.

Además, el enfoque futuro será centrada en el paciente en los resultados. “Queremos saber cómo un paciente realmente siente acerca de tener un diagnóstico más definitivo”, dijo. “Hoy en día, gran parte de este trabajo es anecdótica o de información de la encuesta, y lo que realmente necesitamos es un estudio prospectivo muy fuerte que se ve en las variables de resultado del paciente, tales como la calidad de vida, y lo que se tomaron las decisiones que ayudaron a las personas a planificar para el futuro “, una vez que tenían un diagnóstico definitivo después de una exploración de amiloide.

Dr. Carrillo y Dr. Minoshima han revelado las relaciones financieras pertinentes.

Fuente: Dement Alzheimer y J Nuclear Med. Publicado en Internet el 28 de enero 2013